参考区间与临床决定值的制定、解读与临床应用

在临床检验中，参考区间和临床决定值是两个至关重要的概念。据统计，超过80%的临床决策会涉及临床实验室化验结果。然而，这两个概念在制定方法、临床意义和应用方面存在显著差异，正确理解和应用它们对提高临床决策能力具有重要意义。

参考区间（Reference Interval，RI）是指在健康人群中，95%的健康参考个体某一检测指标测量值所在的分布区间。例如，成人空腹血糖的RI为3.9~6.1 mmol/L。RI的制定通常遵循美国临床实验室标准化协会（CLSI）发布的流程，包括定义健康参考个体、确定样本量、设计筛查流程、制定标准操作规程等步骤。值得注意的是，RI并不意味着超出这个范围就一定不健康，因为还有5%的健康个体的检测值可能落在区间之外。

相比之下，临床决定值（Clinical Decision Limit，CDL）是指在疑似患者或确诊患者人群中，当某一检测指标测量值高于或低于特定“阈值”时，可以对特定疾病进行明确诊断，或与不良临床结局发生风险显著相关。例如，成人空腹血糖<3.9 mmol/L时，可以诊断低血糖；<2.2 mmol/L时，即为致命性低血糖；6.1~<7.0 mmol/L时，为糖尿病前期；≥7.0 mmol/L时，可诊断糖尿病。CDL的制定通常基于不良临床结局相关研究、受试者工作特征（ROC）曲线或专家共识。

正确理解和应用这两个概念对临床决策至关重要。例如，如果一个个体的某指标化验结果高于或低于RI的上、下限值，仅仅提示健康状态出现异常，而不一定需要临床处理。但如果一个个体的某指标化验结果高于或低于CDL，意味着该个体已患某种疾病，或该患者的病情发生恶化，如果不及时采取临床处理的话，发生不良临床结局的风险会显著升高。

然而，当前在建立适合中国人群的参考区间和临床决定值方面仍面临诸多挑战。例如，采用基于表观健康人群的多中心横断面研究（直接法）建立RI面临巨大挑战，包括需要采集大量血标本、需要有非常严格的分析前、分析中与分析后质量控制系统等。针对这些挑战，近年来尝试采用临床实验室在日常诊疗中测量并保存下来的真实世界数据（间接法）来建立RI，但如何从医院来源的数据中分离出近似健康参考个体的数据集，尚未形成共识。

此外，CDL，尤其是危急值的制定也存在方法学挑战。例如，为正确定义CDL，原则上应在无任何医疗干预的情况下观察实验室结果异常患者的相关临床结局，但这在当今的研究和医疗实践中显然是不可接受的。不同实验室检查项目对应的不良临床结局也不相同，因此CDL的建立需要由多学科团队共同完成。

展望未来，随着精准医疗和个性化医学的发展，建立更加精准、个性化的参考区间和临床决定值将成为趋势。这需要我们继续加强相关研究，不断完善实验室质量控制体系，提高临床实验室报告质量及实验室与临床医护的信息沟通质量，从而更好地指导临床决策，改善患者预后。