《伤寒论》中针对心下痞的五个泻心汤，如何正确运用！

《伤寒论》中的五个泻心汤专为心下痞而设，我认为这些泻心汤可以分为两类：一类是脾胃不和导致的心下痞，包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤；另一类是火上水下、阴阳不交导致的心下痞，包括大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。

现将这两类心下痞证候进行分析。

一、脾胃不和痞类

1. 痰气痞

症状 ：心下痞塞不适，呕吐，恶心，大便稀溏，每日两三行且不成形，脉象弦滑且无力，舌苔白腻。

治法 ：和胃涤痰，调中化痞。

方药 ：半夏泻心汤：半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草（炙）、大枣。

方义与分析 ：

半夏泻心汤属于“八法”中的和法，其煎煮方法与小柴胡汤相似，均需“去滓重煎”。

此方与小柴胡汤只差一味药材（前者多黄连，后者多柴胡），所以分别可调和少阳之气和脾胃之气，给后世医家提供了调和治疗的方法。

半夏泻心汤治疗心下痞早已得到公认，根据注释此方用于治疗“痰气痞”。

曾有患者兼呕吐症状，按“痰气痞”治疗，只服一剂便排出大量白色痰涎，病愈，验证了古人之言。

2. 饮气痞

症状 ：心下痞硬，常嗳气且带有“食臭”味，大便稀泻（比半夏泻心证更重），腹中常有肠鸣，且常伴胁下疼痛、小便不利、下肢浮肿等，脉象沉弦无力，舌苔水滑。

治法 ：补脾和胃，温散水饮。

方药 ：生姜泻心汤：生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣。

方义与分析 ：

生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上加生姜，因痞挟饮气，需生姜之辛以健胃散饮，清代吴谦主张本方应加茯苓利水，临床验证可信。

曾治一患者，胃脘痞满如鸡卵大小，按之即没，常嗳气且有食臭味，腹中作响，胁下痛，小便少，脉沉，舌苔水滑，辨为“饮气痞”，用生姜泻心汤加茯苓，两剂痊愈。

3. 客气上逆痞

症状 ：心下痞硬，胀满，干呕，心烦不安，腹泻数十次，肠鸣，水谷不化，脉象濡缓无力，舌质淡，苔薄白。

治法 ：温中补虚，平抑客气。

方药 ：甘草泻心汤：甘草（炙）、大枣、干姜、半夏、黄连、黄芩。

方义与分析 ：

本方无参，但推测应加人参与《金匮要略方论》记载一致，应为脱落之误。

甘草泻心汤与半夏泻心汤药味相似，但甘草为君，剂量大于其他药材。

重用甘草取其补中益气，以缓客气逆，寓有强主弱客的辨证思想。

二、心肾水火不交痞类

1. 火热痞

症状 ：心下痞，按之濡软不硬，心烦，尿黄，或兼鼻衄，脉象关上浮，或数滑，舌质红绛，苔薄黄。

治法 ：清热消痞。

方药 ：大黄黄连泻心汤：大黄、黄连。

方义与分析 ：

火热痞为心火不交于肾，反气痞于心下，属火上水下，水火不交病变，《伤寒论》记载简单，仅提一脉一证。

一脉为“关上浮”，关脉察中焦病，浮指阳脉，反映中焦火热之邪。

一证为“心下痞，按之濡”，濡通软，即心下虽痞但按之柔软非实邪聚。

联想分析，此心下痞为火热之痞非气痞。

1967年治疗一农民，牙痛腮肿，心下痞满烦躁，脉滑数，舌薄黄苔，辨为心火痞塞，处方大黄10克、黄连10克，用滚水代茶饮，一碗服罢病愈。

2. 寒热痞

症状 ：心下热痞，兼见恶寒汗出，寸关脉浮而尺脉沉。

治法 ：温寒固本，清热治标，标本兼顾。

方药 ：附子泻心汤：附子、黄连、黄芩、大黄。

方义与分析 ：

本方药物寒热兼备，治疗需分标本，各司其职。

煎法用滚水渍三黄，取其清泄心下热痞，又专煎附子温补肾阳，然后混合服用，温阳固本，清热消痞并行不悖。

这两类心下痞有清浊寒热之别，但病位始于心下，以心下为阴阳界，气之上下必经之路。

五个泻心汤可归纳为二：半夏泻心汤为首的脾胃升降不利痞，大黄黄连泻心汤为首的水火不交痞。

加减因人因证异，应明乎心，应乎手，触类而通。