医保骗保屡禁不止，涉案金额超千万！国家医保局多措并举打击骗保

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，然而近年来医保骗保案件频发，涉案金额动辄上千万，严重危害医保基金安全。面对这一顽疾，国家医保局正积极利用大数据和人工智能等新技术，构建全方位、多层次的智能监管体系，向医保骗保行为宣战。

医保骗保背后隐藏着一条复杂的灰色产业链。以一起典型案例为例：天津某民营医院通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段，长期实施骗取医保基金行为。医院招募大量医护、工作人员、宣传人员参与犯罪，甚至发展村级敛卡人，以免费治病、接送、吃饭、住院等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院。通过这种方式，该医院在短短三年多时间里骗取医保基金高达1亿余元。

在这条产业链中，不仅有医院这样的“大鳄”，还有众多“小鱼小虾”。一些参保人员利用医保虚开药品转卖牟利，一些药贩子非法倒卖利用医保骗保购买的药品，甚至有卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金。这些行为不仅损害了广大参保人的利益，还扰乱了正常的医疗秩序。

面对如此复杂的骗保网络，传统的监管手段显然力不从心。为此，国家医保局正在积极探索利用大数据和人工智能技术，构建智能监管体系。2022年，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。

这些大数据模型的应用效果显著。以“虚假住院”模型为例，仅一周时间就完成了对全国42万余家定点医疗机构、近38亿条海量数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。2024年，国家医保局在全国范围内选取多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作，进一步推广这些大数据模型的应用。

大数据技术在医保监管中展现出独特优势。它能够实现交叉计算分析，不仅能够对某一家医院的次均费用、患者就诊次数等数据进行监管，还可以对医疗机构、患者门诊开药住院等就诊行为进行交叉计算分析，发现原来统计数据看不到的情况。此外，大数据模型还具有机器学习功能，能够根据给定的关联关系自主发现问题。

国家医保局正在将大数据技术广泛应用于医保基金飞行检查中。2024年，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药局印发《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，在全国范围启动医保基金飞行检查。在检查中，国家医保局运用大数据模型对被检城市医保基金使用数据进行筛查，发现可疑线索，指定重点检查机构，大大提高了检查的针对性和效率。

国家医保局的数据显示，自2019年建立飞行检查工作机制以来，5年间已累计追回医保相关资金80多亿元。这一成绩充分体现了国家打击医保骗保的决心和成效。然而，医保基金监管是一项长期而艰巨的任务，需要社会各界共同努力。我们每个人都应该珍惜手中的医保卡，自觉抵制骗保行为，共同维护医保基金安全，为建设健康中国贡献力量。