第一次单独参与抢救 抢救护理记录怎么写？

作为一名刚入职的心内科护士，小菜菜今天第一次单独参与了危重病人的抢救。抢救结束后，她发现自己不会写抢救护理记录，于是向同事们求助。

“抢救护理记录是我们护理工作中非常重要的一项临床工作。”资深护士长李老师耐心地解释道，“在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，各方聚焦的焦点就是患者的病历，而作为病历一部分的护理记录单，是具有法律效力的医疗护理文书。”

李老师强调，抢救护理记录必须与医生的抢救记录保持一致。“参照医嘱、用药，按时间的先后顺序，时间详细到几点几分。”她还提醒小菜菜，抢救护理记录就像是抢救时记的“流水账”，要详细记录患者的神志、生命体征、抢救的用药、急救措施的实施和效果评价。

然而，写好抢救护理记录并非易事。李老师列举了几个常见的书写问题：

1. 护理记录前后不一致。例如，患者前面记录处于深昏迷状态，最后评价却写成“浅昏迷，神志模糊”。

2. 护理记录与医嘱不符。有医嘱无护理措施记录，或有护理措施记录无医嘱，医嘱时间与护理措施执行时间不符。

3. 医护记录不吻合，尤其是时间上的出入。

4. 记录不全面，无法全面反映患者病情变化。

5. 护理记录涂改与缺项。

6. 医疗术语用词不当。

针对这些问题，李老师给出了几点建议：

1. 生命体征记录要准确，具体到分钟。

2. 与医生的抢救记录保持一致，可根据医嘱要求准确填写。

3. 抢救记录应体现专科护理特点，全面记录患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价。

4. 记录要完整、全面、及时、准确、有连续性。

5. 准确应用医学术语。

小菜菜认真听取了李老师的建议，并决定按照以下步骤来写抢救护理记录：

1. 首先，她会仔细查看医生的抢救记录，确保自己的记录与之保持一致。

2. 然后，她会按照护理记录单的格式，详细记录患者的神志、生命体征、抢救用药、急救措施及效果。

3. 她会特别注意记录的时间，精确到分钟，并使用规范的医学术语。

4. 最后，她会反复检查记录的完整性和准确性，确保没有遗漏或错误。

“记住，写抢救护理记录就像在写一篇小说。”李老师笑着说，“你要把整个抢救过程生动地描述出来，让读者能够清晰地了解发生了什么，采取了哪些措施，效果如何。这不仅是为了应对可能的医疗纠纷，更是为了更好地总结经验，提高我们的抢救水平。”

小菜菜点了点头，深感责任重大。她知道，写好抢救护理记录，不仅是对患者负责，也是对自己职业生涯的负责。从此，她更加认真地对待每一次抢救，每一次记录，努力成为一名优秀的护理人员。