关于病历真实性的专家共识

病历是记录诊疗行为的载体 ，是医务人员在对患者诊疗过程中形成的记载患者病情及医务人员诊疗活动的专业技术性文件。然而，病历的真实性问题却常常成为医疗纠纷中的焦点。 2024年6月，中国政法大学证据科学研究院牵头，汇集业界多家单位的多位专家形成了《关于病历真实性的专家共识》 ，旨在规范医务人员病历书写行为和医疗机构病历管理，保障病历的真实性。

影响病历真实性的因素主要包括病历完善、伪造、篡改、质控以及签名等方面。 病历的形成是一个动态过程 ，从初步记录到上级医师或诊疗组修订，再到归档后的质控修订，都可能导致病历内容的变化。此外， 个别医务人员为了规避责任或追求绩效，可能会对病历进行不当修改或伪造 ，严重损害了病历的真实性。

为了保障病历的真实性，《专家共识》提出了多项具体措施。首先，强调病历制作的基本要求应遵循真实、准确、及时、完整、规范、相关的原则。其次，明确了病历修改和补正的具体要求，包括修改的时间、方式、主体和内容等。例如，纸质病历书写过程中发现错误时，应当用双线划在错误的内容上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。电子病历系统则应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，保留历次操作痕迹。

病历的真实性对医疗纠纷的处理具有重要影响。在司法实践中， 病历作为证据使用时，其真实性往往成为判断医疗机构是否存在过错的关键 。《民法典》规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。这意味着，一旦病历被认定为不真实，医疗机构将面临不利的法律后果。

然而，我们也应该认识到， 病历并非完美的法律文件 。由于医疗活动的复杂性和书写者个人的认知、记忆、逻辑思维、文字表达和经验习惯的不同，病历难免会出现一定程度的记录缺失或与客观事实不完全相符的情形。因此，在处理医疗纠纷时，不能简单地将行政管理和质量控制的规范要求等同于司法审判中证据真实性的规范要求。

展望未来， 随着电子病历的广泛应用，如何确保电子病历的真实性将成为一个重要课题 。《专家共识》建议，对于不具备电子签名、修改留痕等功能的电子病历，应打印出完整纸质版并由相关人员签名保存，以防止人为篡改。同时，医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其病历书写和管理的规范意识。

总的来说，病历真实性不仅关乎医疗质量，更是维护医患双方合法权益的重要保障。通过不断完善相关制度，加强监督管理，我们有理由相信，病历的真实性将得到更好的保障，从而为构建和谐的医患关系奠定坚实基础。