指南与共识丨急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识

急性缺血性卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，约占全部脑卒中的80%。在中国，每年新发急性缺血性卒中患者超过200万。这种疾病的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。然而，传统的静脉溶栓治疗存在严格的时间窗限制（3～4.5小时），且对大血管闭塞的再通率较低（13%～18%）。因此，血管内治疗作为一种新兴的治疗方法，正在成为急性缺血性卒中的重要治疗手段。

影像评估在急性缺血性卒中血管内治疗中扮演着至关重要的角色。它不仅能够帮助医生快速诊断，还能精准评估患者是否适合进行血管内治疗，从而提高治疗效果。中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组在2017年11月发表的《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》中，详细阐述了影像评估的重要性和具体方法。

该共识指出，进行血管内治疗病例选择时，除时间窗外，通过影像评估选择适合的患者是获得良好预后的关键。影像评估主要包括平扫计算机断层扫描（NCCT）、多模式计算机断层扫描（CT）、多模式磁共振成像（MRI）等技术。这些技术可以排除出血性病变、识别闭塞血管部位以及通过直接或间接征象评估梗死核心灶、缺血半暗带及侧支循环，以此识别可能从取栓治疗中获益的患者。

具体来说，影像评估主要包括以下几个方面：

1. 大血管闭塞的评估：近期所有发表的血管内治疗随机对照试验都使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）筛选颈内动脉远端和（或）大脑中动脉M1或M2段主干闭塞的患者。这可能是这些试验与前期取栓试验相比获得阳性结果的原因之一。

2. 核心梗死的评估：评估核心梗死的影像学指标主要为Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS），其次是梗死核心体积。近期发表的阳性结果临床试验中，除了MR CLEAN研究外，其余4项研究均对核心梗死有明确纳入标准。

3. 侧支循环的评估：侧支循环状态能够显著影响急性缺血性卒中患者血管内治疗后的临床结局。因此，评价有效的侧支循环能够识别可能从早期血管开通中获益的患者。

影像评估对患者选择和治疗效果有着重要影响。例如，核心梗死越小，患者预后良好的可能性越大。有文献报道，与急性缺血性卒中患者良好预后相关的预测指标是梗死核心体积，而不是缺血半暗带。同时，评估梗死核心也可预测血管内治疗出现并发症的风险，因此，准确评价梗死核心有助于筛选出适合血管内治疗的卒中患者。

此外，影像评估还能帮助医生判断血管内治疗的最佳时机。例如，发病3小时内、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥9分或发病6小时内、NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞。在这种情况下，无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除颅内出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。

总的来说，影像评估在急性缺血性卒中血管内治疗中起着至关重要的作用。它不仅能够帮助医生快速诊断，还能精准评估患者是否适合进行血管内治疗，从而提高治疗效果。未来，随着影像技术的不断发展和临床经验的积累，影像评估在急性缺血性卒中血管内治疗中的作用将越来越重要，有望为更多患者带来福音。