学好中医的诀窍，在于辨证论治！

什么是辨证论治？我反复思索多年，试图提出一种新的见解：“它是中医对人体疾病信息处理的方式。”这一观点可能与书本中学到的说法有很大的不同，但我的目标是让现代人更容易理解。

人的身体在活着的每一刻都在发送信息，身体感到不适或痛苦时，面色、神态、体征、舌象、脉象都会随之改变。

中医通过望、闻、问、切收集体内传递的疾病信息后，加以归纳分析，并上升到证的层面。

证是从众多表象中提炼出的更深层次的思维 ，目的是判断病症的性质属于阴还是阳，寒还是热，虚还是实，在表层还是深层，等等。

一旦辩证清晰后，就可以进行论治，这可能是针灸，也可能是药物治疗，即向体内输入信息。

若判断和治疗得当，所收集与输入的信息相吻合，则会取得治疗效果。

要提升辨证论治的水平，必须做到以下几点！

一、重视四诊合参，综合分析

望、闻、问、切，是中医收集人体生命与疾病信息的四个主要方法，且是按照收集信息的顺序安排的。

病人来诊时，医生首先通过望诊获取第一手印象 ，观察面色、形态、神情与舌象等。

在体内湿热、阴虚阳亢、气血混乱、阳气不足、精神焦虑等情况下，根据望诊便能获取部分信息。

闻诊主要是倾听病人的主诉，耐心聆听的同时分析，从病人讲述中了解病史，抓住疾病的主要症状。

问诊则是在确定主症之后，围绕表层、内里、寒热、虚实等要素进行有针对性的提问，提问时要简洁、切中要害，边问边归纳，最终上升到证。

若问得恰当，证会基本确定，然后再进行脉象与舌象的验证。

脉诊常被认为神秘，许多学生对此抱有好奇。

坦白说，我虽然大致相信脉的存在，但并不完全依赖它，因为中医是复杂的科学，符合海森堡的不确定性原理。

因此，我强调四诊相参的重要性，综合分析所有信息。

“认证无差”是善于归纳的结果，而不是仅凭脉象而论。

教材中说五脏六腑在两手的寸关尺处有严格分配，每个部位对应相应疾病，这是否可靠？不能完全信任，完全符合的情况更多是西医的领域。

如今脉学教材称右手尺部“主命门、三焦”，至今这两个概念仍存争议，依我理解，右手尺部主“肾与子户”更为贴近现实。

而像这样的争议，脉诊所了解的信息只能定性，无法严格定位和定量，只能大致辨别疾病的寒热虚实，不能准确判断脏腑的病变。

一旦有人声称一摸脉就能判断疾病，那绝非中医，可能是骗子，或许是巫医。

当然，经验丰富的中医，通过望诊与脉诊，也能较准情况，这并不奇怪。

但诚实的医生应先听完患者的主诉，全面综合分析后再作判断；而某些沾染了江湖气息的医生则往往故弄玄虚，以偏概全，以中医的神秘性来征服患者，抬高自己的收费。

巫医之风自古而今一直存在。

只要存在治不好的病，这种现象就不会消失。

学习中医的人应保持警醒，切勿鼓励这种行为，更不要效仿。

有些教材列出了24种或27种脉，而实际在临床中大概只见到十几种。

病在急性期或发热期时，脉的变化更显著；慢性病在相对静止期内，脉变化微乎其微。

在紧张情绪下，脉会波动；而情绪平和时，重病人甚至可能保持平脉。

例如，我曾遇到一位晚期胰腺癌的老太太，自得病以来，最后一天脉象依然保持和缓。

这让我在初时对家属表示她可能尚能拖延，但最后经过综合判断，我告知她将不久于人世。

为何如此？因为老太太有一个良好的心态，她能够从容面对死亡，认为自己活得已经足够。

相反，当我治疗一位怀疑得了红斑狼疮的病人时，其脉象为促有歇止，化验结果却显示并非如此。

再来复诊时，脉就缓和了。

有医案记载的三部九候与病证并不一定可靠，多为医生将四诊合参的结果归结于脉诊，以此炫耀脉的神奇，而真正的临床医生对此是不屑一顾的。

古人一再强调“四诊合参”，我在研究医史时，翻阅过古代医书，从未发现任何古书或古医生声称可仅凭脉诊判断疾病。

古人还指出：“脉有活看法、对看法、反看法，病进脉退，病退脉进”等，即告诫我们要灵活应对脉诊。

我曾多次受到伯父的教诲：“证之有假辨于脉，脉之有假辨于舌。”近年来通过对各种急慢性炎症的治疗经验，我补充了一条：“舌之有假辨于咽。”因为在四诊收集患者体内信息时，获取到的信息可能并不准确。

切脉虽能排除主诉不清的干扰，但脉是主体，无形象可寻，缺乏客观适量的参照，容易误差，因此“脉之有假”，这个时候就应通过舌诊进行鉴别。

舌诊具备客观、直观的特点，可以看到图像与色泽，通常不应有误，但也可能出现假象。

例如，烟酒常嗜之者，其舌苔多显黄腻。

在饭前与饭后，舌苔可能存在差异；而一些重症患者，尤其是晚期癌症患者，舌苔往往未必有显著异常。

因此“舌之有假”，这时需通过望咽喉进行更深入的鉴别。

咽喉为“至阴之地”，对阴虚、阳虚、实火、虚火、真寒假热、真热假寒等的辨别具重要参考价值。

如咽喉红肿，可能是实火；红而干瘦，则为阴虚；不红不肿，可能是阳虚；咽喉剧痛却无红肿，可能为真寒假热等。

但咽喉望诊自身也有局限，可能出现假象。

因此可见中医四诊中的每一种方法既有可靠性，又并非绝对可靠。

医生的才智在于灵活运用四诊，综合思考，排除症状中的假象，以正确判断疾 医生的才智在于灵活运用四诊，综合思考，排除症状中的假象 中医之道，也是最难以掌握的。

关键在于建立“活”的观念，这与西医强调的客观指标有着本质的区别。

二、注重时令季节气候的变化

中医与西医在疾病诊断上的一个重要差异在于：中医极为重视气候、季节变遷以及时辰对身体的影响。

若忽略这一点，将会吃大亏。

了解这些对于许多病症的处理可谓稳如泰山。

以下以四季气候变化明显的湖南为例：

春季潮湿，气温渐升，或气候不定的情况下，肝病患者、结石病人以及腰腿疼痛患者症状往往加重，首要任务是祛湿。

内湿重且阳气不足者，常会出现食欲不振、胸闷、头晕和肢体酸痛等，此时常规检查未必能查出显著问题，属于疾病的预兆，切勿掉以轻心。

几包“藿香正气丸”可能便能解决问题。

夏季气候热而潮湿，体质偏弱者，容易感到乏力、胃口不佳、口渴、小便发黄短，甚至出现低烧，检查同样难以发现问题。

这是湿热内蕴，阻碍脾胃，耗气损阴，轻者可用“六一散”，重者则需“清暑益气汤”。

秋季天气干燥，许多年青人会因流鼻血而惊慌失措，去医院检查，然而未必有大问题，简单的中药如白茅根、栀子炭往往能解困。

有的年轻人因为换季掉发而心急如焚，我总是谦逊地告诉他：“这是自然现象，鸟类在这个季节也会换毛，不必过于担忧。”等到过了秋天，掉发情况自然会减少。

有些病每当节气交替时便复发或加重，如哮喘、风湿痛 ；有些病在特定时辰发作，如五更泄泻、子时发热、酉时腹痛等，需因时施治。

所有这些，或属自然生理现象，或是亚健康状态，或是小问题，又或是疾病的不同规律。

气候与季节变化经常影响疾病的治疗过程，可能使医生产生困惑，但若掌握了中医“天人相应”的观点，就能游刃有余，从容不迫地应对。

三、用好用活方剂

在方剂的使用上， 方剂仍然是中医学的核心 。

历代医家治病时的精华都蕴藏在方剂中，掌握用方技巧，是中医临床的关键。

对于每一种疾病，要运用通方、对方、组方、验方等，作为临床医生需胸有成竹。

其一，“通方”是指通用方，很多病可以用同一个方治疗，再依据病情特点作适当加减。

1. 通方

例如咳嗽，止嗽散便是多位医生所偏爱的通方，此方可发可收。

若肺气郁闭，可加麻黄与杏仁；若内热郁闭，则可加黄芩与桑皮；若咳嗽伴痰，加浙贝或川贝；如咳久伤阴，可加沙参等。

这一方的创制者程钟龄也列出了众多的加减法，使使用者灵活应变。

妇科病例如逍遥散与四物汤也是两种灵活使用的名方，能通治多种妇科病。

清代傅青主的多首方剂在治疗妇科方面成效显著，许多方剂都是从这两首方子所化而成，仅为加减的变化。

许多老中医的不传之秘是，针对很多病都掌握了一首通用方，这是一种简洁有效的思维方法，尤其在初诊时，作为探寻病症的一种可行方法。

2. 对方

指药性相对立的两个方剂，有些病在辨证上会出现显著对立，如非寒即热，非阴即阳，非虚即实等。

例如颈椎病分寒、热两大类，若属寒症，则可用葛根汤，并可以添加苍术、附子、羌活、威灵仙；若是热症，则可用益气聪明汤，添加木瓜、苡米、枣皮、石斛等。

又如痈疽毒疮，王洪绪在《外科证治全生集》中指出不宜将其复杂化，可以分为阴阳二证，阳证用西黄丸，阴证用阳和汤确实有效。

如若临床使用未果，则要考量治其对立面，或许需要思考到可能存在的第三方面，诸如寒热错杂、虚实夹杂或表里同病等。

3. 组方

即需求三首以上方剂来把握病情的各个方面，通常这种病的病机较为复杂，简单思考无法达到治愈的目标。

还是以咳嗽为例，咳嗽并不易治愈，若通用方止嗽散无效，便要深入思考：

若外感风寒，便可用杏苏饮；若风重而咽痛，则可用金沸草散。

外感风热则可用桑菊饮，若风重咽痒，改用桑杏汤与蝉蜕、僵蚕。

若外寒内饮，则可用小青龙汤，痰咳则用二陈汤合三子养亲汤，兼虚可用金水六君煎，若兼热则用清气化痰丸，若有虚寒则用阳和汤，劳咳可用月华丸或百合固金汤。

这个“组方”涉及到五个证型与十首方剂，当然相对复杂，但一名临床医生应事先了解每种病的整体情况与可能出现的情况，以便灵活应变。

4. 验方

经常需要收集一些单方、验方、食疗方，以补充辨证论治的不足。

患者用药时常带有心理负担，若能够配合单方、验方或食疗方，患者会更乐意配合。

例如，治疗干咳，我常配合观音应梦散；治疗子宫肌瘤则配合雪羹汤；治疗冠心病可配合黑芝麻金橘饼；而治疗腰痛则可借助路边荆炒公鸡，既有效又美味，患者亦乐于配合。

提到食疗，前二年在香港授课时，我认识了老中医陈益石与林丽华夫妇。

陈先生乃潮汕名医陈映山之子，除了继承各家传效验的丸散膏丹外，还灵活运用于实际临床中，治疗效果优异，深得患者喜爱。

他还根据现代人的需求，提出“一病一食疗方”的口号，在香港实践，显然对中医的推广产生积极影响。

以上从三个方面探讨了学习中医临床的诀窍，看似是诀窍，但非捷径，必须付出艰苦努力与长期积累才能实现。

学好中医临床，掌握诀窍固然重要，但更关键是树立高尚的医德。

因为中医的诊断完全依赖于望闻问切，不借助任何仪器，因此在临床看病时，一定需高度集中，细心收集患者发出的体内信息，认真实施外在因素所导致的反应，才能确保“认证无差”。

在药方使用上，必需尽量学习古今名医的成功经验，勿盲目凑方，单凭个人经验。

还需掌握一些食疗、食补、养生与保健的方法，引导患者积极配合，才能确保疗效显著。

平时应多读书与积累经验，并勤于思考与总结，带着一个充满信息与准备的头脑迎接临床，才能不辜负患者的期盼。

医生为高风险职业，中医临床医师所面临的风险更甚于西医。

诊断与治疗完全由医者负责，患者的安危取决于医生的一念之间。

为救人于危难，医生必须具备承担风险的勇气，同时在用药过程中谨慎小心，并周全考虑。

如唐代著名临床医家孙思邈（581—682）所总结：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”做到这一点并不简单，关键在于医生应具备崇高的医德，将治病救人视为使命，视为一生的追求，而非单纯的盈利交易。

药王孙思邈在《备急千金要方》序言中告诫医者：“人命至重，有贵千金，一方愈之，德逾于此。”他一生恪守这条信念。

每一位从事中医的人都应以这位享誉千古的前辈为榜样，高度重视医德，弘扬医德，将挽救患者生命视为最重要的使命，把献身中医事业看做比追求名利更为重要的生命追求，以自己的情操和不懈的敬业精神，捍卫人类良知与社会文明的底线。