肾动脉狭窄禁用ACEI、ARB降压药

肾动脉狭窄患者禁用ACEI和ARB类降压药，这一医学禁忌背后隐藏着复杂的生理机制和潜在风险。然而，近年来的一些研究结果却引发了对这一禁忌的重新思考。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是心血管内科最常用的药物之一，它们通过作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）来有效降压。然而，对于肾动脉狭窄患者，尤其是双侧肾动脉狭窄的患者，使用这类药物可能导致严重的不良后果。

ACEI和ARB类药物可同时扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉的作用大于入球小动脉。在双侧肾动脉狭窄的情况下，入球小动脉的血流量已经明显减少。如果再使用ACEI或ARB，就会造成肾小球内的血液停留时间变短，导致肾小球滤过减少、肾缺血加重，进而引发肾功能损害。

更严重的是，这类药物还可能导致血钾升高。肾脏通过调节尿钾的排出维持体内总钾的平衡。使用ACEI或ARB后，肾小球滤过率下降，经尿液排出的钾随之减少，从而导致血钾升高。对于已有高钾血症的患者，血钾水平可能进一步升高，增加心脏骤停等严重并发症的风险。

然而，这一禁忌并非铁板一块。2017年发表在《妇产科学》上的一项大规模研究显示，在去除了干扰因素后，妊娠早期暴露于ACEI与主要的先天性畸形均无关。这引发了对ACEI和ARB在特定情况下是否仍然适用的讨论。

同样，对于双侧肾动脉狭窄患者，一些研究也提出了不同的观点。例如，2012年发表在《肾病学杂志》上的一项前瞻性观察研究发现，即使在双侧严重肾动脉狭窄的患者中，RAS阻断剂也是可以耐受的，甚至可以降低死亡风险。

尽管如此，大多数专家仍然坚持谨慎态度。对于慢性肾脏病4期或5期患者，建议初始给药剂量减半，并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。如果发现血钾升高（＞5.5 mmol/L）、eGFR降低幅度＞30%或血肌酐增高幅度＞30%以上，一般应停用ARB。

对于肾动脉狭窄引起的高血压，常用的替代降压药物包括钙通道拮抗剂（CCB）和β受体阻断剂。中国肾性高血压管理指南2016版指出，CCB是我国CKD患者最常用的降压药物，占78%；其次为ARB，占42.2%；第三位为β受体阻滞剂，占27.6%。

这一禁忌的重要性在于，它提醒我们医学决策需要权衡利弊。对于肾动脉狭窄患者，虽然ACEI和ARB在某些情况下可能仍然有效，但潜在的风险不容忽视。在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，综合考虑各种因素，做出最合适的治疗选择。这不仅需要扎实的医学知识，更需要审慎的判断和决策能力。