《中国金融》｜城市定制普惠型商业医疗保险的探索

重庆推出的“渝快保”城市定制普惠型商业医疗保险，正在为破解“看病难、看病贵”问题提供新的解决方案。这款保险产品通过突破传统商业医疗保险的多项限制，实现了“低门槛、低保费、低免赔、宽保障”的惠民政策，为构建多层次医疗保障体系做出了有益探索。

“渝快保”的最大亮点在于其普惠性。它不设置年龄、职业、健康状况等投保前置条件，凡是重庆市基本医保在保状态的参保人均可投保。这一政策有效解决了老年人和既往症群体难以购买商业医疗保险的现实困境。2024年，“渝快保”最小参保人年龄不满一周，最大年龄111岁，60岁及以上人群达到191万，真正实现了“上管老下管小”。

在保费方面，“渝快保”突破了传统商业医疗保险的个体差异化定价模式，对所有参保人实行统一保费标准。同时，考虑到重庆二元经济结构下城乡居民的差异化需求，设计了69元普惠款和169元升级款两个保障方案，实现了“花小钱保大病”。2023年，重庆市远郊区县参保人数达到446.7万，县域群众医疗保障水平得以提升。

“渝快保”还突破了惠民保险起付线较高的现状，将医保目录外自费费用、院外自费特药纳入保障范围，且医保目录外自费免赔额仅5000元，院外特药免赔额0元，均为全国主要省会城市同类项目最低水平。这种“低免赔”的设计让更多群众能够获得赔付。

在保障范围上，“渝快保”关注重特大疾病和罕见病，升级款方案将60种癌症和罕见病特定自费用药纳入保障，零免赔，新发病人群报销80%、既往病人群报销30%，保额为50万元/年。这种“宽保障”的设计让群众能够“吃得起”特药。截至目前，“渝快保”院外特药累计赔款超1亿元，获赔群众人均赔款5.6万元，个人最高赔付50万元。

除了在政策设计上的创新，“渝快保”还在数字化赋能方面做出了积极探索。它实现了与基本医保同步的“零等待”实时“一站式结算”。通过对接基本医保系统，患者出院时可以自动同步结算基本医保和“渝快保”理赔款，无需再向保险公司申请理赔。这种模式改变了传统保险事后理赔的模式，真正实现了免申请、免跑腿、免资料、免等待。截至目前，“一站式结算”使用占比达99%。

“渝快保”还搭建了“保险+药房”传输链，实现院外特药直赔与“12+48小时”送药上门。对接国药直达药房和重药新特药房，满足患者及时用药需求。截至目前，“渝快保”已为患病群众提供特药配送直赔服务超3200次。

在支付方式上，“渝快保”开放了医保个账支付政策，实现职工医保个人账户余额扣款购买与家庭共济。这一政策使群众为年老父母及子女投保更加便利，有效撬动医保个人账户沉淀资金，减轻群众现金支付压力。

“渝快保”的成功运行，为促进商业健康保险与基本医疗保险有效衔接、协调发展提供了宝贵经验。它在提升群众医疗保障水平、减轻看病就医费用负担、方便群众赔款获取、增进市民民生福祉等方面取得了积极成效。项目累计赔付128.8万人次，为患病群众减负12.8亿元，其中，个人最高赔付90.2万元，单笔最高赔付69万元，最高减轻个人医疗费用负担80%，平均减轻个人负担21.2%。

“渝快保”的创新实践，为构建多层次医疗保障体系提供了有益借鉴。它通过政府指导、政策支持、保险经办、普惠服务和数字赋能的模式，探索出一条契合本地群众实际医疗保障需求、切实减轻重病群众高额就医费用负担的惠民保险实践道路。在人民群众生活水平持续提升、人口老龄化和社会健康需求日益增长的形势下，“渝快保”为织密织牢共同富裕的医疗保障网做出了有益探索。