认定病历真实性专家共识的小白版解读来了

2024年5月12日，由中国政法大学证据科学研究院等单位共同研究形成的《关于病历真实性的专家共识》正式发布。这份共识的出台，为处理医疗纠纷提供了重要指导，标志着我国在医疗证据领域的规范化建设迈出了重要一步。

病历的真实性是医疗纠纷处理中的核心问题。根据专家共识，病历的真实性包括形式真实和实质真实两个方面。形式真实指的是病历记录行为或载体本身是真实的，未被伪造或恶意改变。实质真实则要求病历内容符合真实情况，体现医疗行为实施者的真实意思表示。简而言之，病历的形式、记录人和内容都必须是真实的。

然而，在实际操作中，病历不真实的情况时有发生。造成这一现象的原因多种多样，包括书写不规范、表达能力不足，甚至有意伪造篡改。专家共识指出，如果病历内容与患者病情及治疗情况不符，即可认定为不真实。值得注意的是，即使只是患者基本信息的错误，也可能影响病历的整体真实性。

在认定病历真实性时，专家共识提出了几种具体方法。首先是全面评价法，即将病历视为一个有机整体进行考察。例如，某气管手术记录中未记载防止异物掉入气管的保护措施，但麻醉记录中显示使用了“加长单腔管插管”，这可以证明手术医师采取了相应保护措施。其次是局部评价法，适用于病历中关键内容被明显篡改的情况。最后是与其他证据印证法，当病历记录与音视频等其他证据存在明显矛盾时，可以认定病历不真实。

病历不真实的法律后果不容忽视。根据《民法典》第1222条，如果认定医疗机构存在伪造、篡改病历的行为，将推定其有过错。这意味着，即使医疗机构的诊疗行为本身并无不当，也可能因病历问题而承担法律责任。然而，推定过错并不等同于推定赔偿责任。患者仍需证明损害后果与医疗机构的诊疗行为之间存在因果关系。

专家共识的出台，为医疗纠纷处理提供了更加明确的指引。它不仅规范了病历的书写和管理，也为司法机关认定病历真实性提供了科学依据。对于医疗机构而言，严格遵守病历书写规范，确保病历的真实性和完整性，将成为防范法律风险的重要手段。而对于患者及其家属来说，了解病历真实性的重要性，有助于更好地维护自身权益。

总的来说，《关于病历真实性的专家共识》的发布，标志着我国在医疗证据领域的规范化建设取得了重要进展。它不仅为医疗纠纷处理提供了重要指导，也为提高医疗质量和保障患者权益奠定了基础。随着这一共识的深入实施，相信我国的医疗纠纷处理机制将更加完善，医患关系也将得到进一步改善。