蓝皮书 ▏心电图Q波很多种，病理性Q波到底如何区分？

心电图中的Q波是诊断心肌坏死的重要指标。根据形态和时限的不同，Q波可分为正常Q波和异常Q波。正常Q波时限小于0.03秒，振幅不超过同导联R波的1/4，而异常Q波则时限更长、振幅更大，或出现在不应出现Q波的导联中。

病理性Q波，也称为梗死性Q波，是心肌梗死的典型表现。其诊断标准为：相邻两个关联导联出现时限≥0.03秒、振幅≥0.1毫伏的Q波，且不包括avR导联。这种Q波通常更宽更深，常伴有ST-T段的改变，出现在一组相关的导联中，具有明显的梗死定位性。

病理性Q波的出现对诊断心肌梗死具有重要意义。当心肌梗死发生时，梗死区域的电活动消失，心室除极前10-30毫秒心电向量背离梗死部位，在心电图上形成Q波。然而，并非所有心肌梗死都会形成典型的病理性Q波。当梗死范围较小或深度较浅时，可能仅形成q波或引起QRS波群电压的改变。

值得注意的是，异常Q波并不一定都是病理性Q波。非梗死性Q波可能由多种原因引起，如肥胖、妊娠导致的膈肌上抬，心室肥大，心肌缺血，心肌病变，束支阻滞，心室预激等。例如，左心室肥大时，心电图上可能会出现指向左后方的起始向量，导致V1、V2导联的起始r波减小或消失，呈现QS波。

区分病理性Q波和非梗死性Q波对于准确诊断至关重要。例如，在鉴别下壁心肌梗死时，如果Ⅲ、avF导联出现Q波，同时Ⅱ导联有q波或出现ST段抬高和T波倒置，应考虑下壁心肌梗死的可能性。而如果Ⅲ、avF导联出现Q波，但右胸导联ST段压低或T波高耸，V1导联的R/S比值≥1，则更支持下壁心肌梗死的诊断。

此外，还有一些特殊情况需要特别注意。等位性Q波是指心肌梗死时由于梗死面积、厚度、部位等因素未形成典型的病理性Q波，而是表现为QRS波群形态的改变。这种情况下，虽然q波时限≥0.03秒，但振幅小于0.1毫伏，且伴有切迹或粗顿。

总的来说，心电图Q波的分析在心血管疾病的诊断中扮演着重要角色。它不仅能帮助诊断心肌梗死，还能反映心脏的其他异常情况。然而，仅凭Q波的改变就做出诊断是不够的，还需要结合临床症状和其他检查结果进行综合分析。对于心电图工作者来说，准确识别和解读Q波的变化，对于提高心血管疾病的诊断准确率至关重要。